Le Midi Libre - Supplément Sport - Un véritable «talon d’Achille» : le genou

Le médecin est soumis à une pression considérable pour l’engager à des mesures réparatrices et reconstructives, qui aujourd’hui (encore) ne donnent pas toujours les résultats souhaités. En particulier, les lésions complexes du genou ne cessent de démontrer les limites de la thérapeutique.

L’entraineur du club londonien d’Arsenal, Arsène Wenger, a déclaré que son défenseur central, William Gallas, sera indisponible pour blessure. En effet, le joueur s’est blessé à un ligament du genou droit contre Villarreal en ligue des champions.
Depuis un certain temps, et de plus en plus le genou passe pour l’enfant terrible du système locomoteur. Il décide, aussi bien de la carrière de nombre de footballeurs, handballeurs et autres sportifs amateurs que, parfois même, de leur vie toute entière.
Le médecin est soumis à une pression considérable pour l’engager à des mesures réparatrices et reconstructives, qui aujourd’hui (encore) ne donnent pas toujours les résultats souhaités. En particulier, les lésions complexes du genou ne cessent de démontrer les limites de la thérapeutique.
Et comme chaque fois que les ressources de la thérapeutique viennent à être dépassées, le besoin de mesures préventives se fait plus pressant. Mais toute prophylaxie sélective requiert une connaissance précise des causes. A cet égard, la diversité des problèmes rencontrés ne doit pas conduire à les sortir de leur contexte global et à chercher à les résoudre séparément. Il faut choisir des solutions qui respectent l’unité fonctionnelle du genou.
Pourquoi cette jointure est-elle à ce point exposée ? La liste des facteurs intervenants est infinie. Il s’agit de distinguer entre, d’une part, les facteurs qui échappent à notre action tels que la marche, se tenir debout, la taille qui ne cesse d’augmenter et particulièrement l’allongement des membres inférieurs, la position du genou entre deux articulations fort stables, la mobilisation par les muscles les plus puissants de l’organisme, les leviers que sont la cuisse et la jambe et la complexité de l’appareil stabilisateur que forment les surfaces méniscales, la capsule, les ligaments et les muscles et, d’autre part, les éléments sur lesquels nous avons prise et qui sont donc accessibles à la prophylaxie.
Contrôler son poids, faire une activité physique minimale nécessaire à la santé des articulations et maintenir pour elles un rapport favorable entre charge et capacité d’effort. C’est précisément la conservation de ce rapport qui nous coûte le plus d’efforts.
De nos jours, on ne sait plus écouter les messages de son corps. En effet, même chez l’adolescent en pleine croissance, il est fréquent d’observer des troubles fonctionnels du genou, affectant surtout la fémoro-patellaire et qui surviennent en l’absence de tout excès.
Les lésions proprement de tout excès. Les lésions proprement dites sont rares dans ces cas, le principal danger vient du fait qu’on tend à les surtraiter, alors que la clef du succès thérapeutique serait à chercher chez le patient lui-même.
Les erreurs d’appréciation que commet le sportif occasionnel sont à l’origine de nombreux traumatismes; il choisit délibérément un sport pour brûler autant de calories que possible, avec peu d’entrainement, une technique plutôt maigre mais un superbe engagement physique surtout dans les sports de salle où s’affrontent de valeureux footballeurs (football à six) aux qualifications les plus disparates et où se concentre un grand nombre de risque pour le genou. Chacun sait que l’entrainement est bénéfique pour le système cardio-vasculaire. Mais il est beaucoup plus difficile d’apprécier à quel point l’entraînement renforce les ligaments et les tendons, améliore la trophicité du cartilage. Par ailleurs, les effets de l’entrainement vont plus loin et ne peuvent plus être objectivés, surtout l’action sur le système végétatif et l’acquisition d’une motricité fine en étroit rapport avec le sport pratiqué et au système complexe de réflexes qui lui est lié et dont la plupart sont des réflexes de protection.

Laxité du genou – entorses
Le diagnostic des entorses du genou est basé sur des critères suivants :
Les techniques chirurgicales et les moyens d’étude du ligament croisé antérieur ont connu un essor considérable ces dernières années.
Paradoxalement, les résultats évalués à long terme n’ont pas progressé dans les mêmes proportions et doivent nous inciter à la modestie.
Plus que jamais, nos indications doivent être précisées : entre le traitement fonctionnel systématique pour certains et le traitement chirurgical de principe pour d’autres, il apparait depuis quelques années un consensus pour des indications raisonnées.
Ces indications thérapeutiques se basent sur un ensemble de critères.

Les critères anatomiques :
C’est le bilan ligamentaire. On distingue schématiquement trois types de lésion, le plus souvent rencontrées : les lésions du ligament latéral interne (LLI), les lésions du ligament croisé postérieur (LLP) les lésions du ligament croisé antérieur (LCA). Elles sont isolées ou associées.

Les critères cliniques :
Ce sont les signes cliniques qui peuvent apparaitre dans les semaines suivant l’entorse et qui peuvent faire modifier l’indication opératoire prévue initialement. Ils peuvent constituer de véritables contre-indications à un moment donné. Nous en distinguons trois types.
Les critères fonctionnels :
Pour ne citer que le plus important qui est l’instabilité. Il faut bien distinguer l’instabilité et la laxité.
L’instabilité est un symptôme subjectif allégué par le patient. La laxité correspond au jeu anormal de l’articulation en raison de la rupture du croisé.

Les critères radiologiques :
En présence d’une entorse du genou, une radiographie standard avec des clichés de face et de profil doit être réalisée de façon systématique.
Elle permettra d’éliminer une fracture du massif des épines tibiales, qui est la forme de lésion du ligament croisé antérieur la plus couramment rencontrée chez le sujet jeune avant la fin de la croissance. Cette lésion est justiciable de chirurgie en cas de déplacement.

Les critères évolutifs :
L’évolution naturelle d’une rupture du LCA conduit à un risque important de lésions méniscales et d’arthrose. Ces constatations peuvent être des arguments opératoires, surtout chez un sujet jeune.

Les critères sportifs, socioprofessionnels et de l’âge :
Ces sont des éléments primordiaux à prendre en compte dans la décision thérapeutique.

Les critères de motivation :
C’est simplement la capacité de s’impliquer dans un programme postopératoire et d’assumer les conséquences d’une éventuelle complication iatrogène. C’est, en un mot, la capacité de donner un consentement éclairé.

Conclusion :
Après avoir passé en revue ces différents critères, il faut faire une synthèse et définir les grandes orientations thérapeutiques : il existe actuellement un consensus pour dire qu’il n’y a pas d’urgence à intervenir chirurgicalement. Il fût une époque ou l’on pensait qu’il fallait opérer très rapidement les ruptures du ligament croisé antérieur pour réaliser les sutures. La période est révolue et il n’éxiste pas de délai minimal pour intervenir.
«La rupture du LCA n’est pas une urgence chirurgicale».